Kök Neden ve 5 Neden
Yüzeydeki semptomları tedavi etmek hastayı yalnızca yarına kadar yaşatır; hastalığı tamamen yok etmek için derine inip kök nedeni kesip atmalısınız.
Bir hata veya problem meydana geldiğinde, insan doğası en belirgin ve en kolay ulaşılabilir "sebebi" suçlama eğilimindedir: Operatör hata yaptı, makine durdu, parça kırıldı. Ancak bunlar sorunun kaynağı değil, yalnızca yüzeye vuran semptomlarıdır. Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis - RCA), bu yüzeysel bahaneleri reddeden ve problemin mekanik veya sistemsel orijinine ulaşmayı hedefleyen felsefi bir sorgulama tekniğidir.
"5 Neden" (5 Whys), bu analizin en yalın ve en güçlü silahıdır. Tıpkı meraklı bir çocuğun durmaksızın soru sorması gibi, her "Neden?" sorusunun cevabı, bir sonraki "Neden?" sorusunun başlangıcı olur. Genellikle beşinci soruya gelindiğinde, makinenin bozulmasının ardında "yağlama talimatının eksik olması" veya "satınalmanın yanlış kalitede yağ alması" gibi temel bir sistemsel boşluk (kök neden) ortaya çıkar. Kök nedene ulaşmadan alınan her aksiyon (bandaj), aynı hatanın başka bir gün tekrar karşınıza çıkmasını garantilemekten başka bir işe yaramaz.
