Yüzeydeki Çatlağın Altındaki Fay Hattı

Şirketlerde problemler tıpkı yabani otlar gibidir. Eğer bir otu sadece toprak seviyesinden keserseniz (semptomu tedavi ederseniz), birkaç gün sonra o ot daha güçlü bir şekilde tekrar uzayacaktır. Otun tamamen yok olması için, ellerinizi toprağa bulamalı ve onu kökünden sökmelisiniz.

ISO standartlarının ve Yalın Üretimin kalbinde yer alan Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis - RCA), yöneticileri "hızlı düzeltme" (Quick Fix) illüzyonundan kurtarıp, sorunun derinine inmeye zorlayan analitik bir yaklaşımdır.

Picture 1

5 Neden (5 Whys) Tekniği

Geleneksel şirketler bir sorun olduğunda sadece tek bir soru sorar: "Kim yaptı?" Kök Neden Analizi ise "Neden oldu?" sorusuna odaklanır ve bu soruyu peş peşe 5 kez sorar (5 Whys).

Diyelim ki bir müşteri, ürünün hatalı olduğu gerekçesiyle şikayette bulundu:

  1. Neden hatalı ürün gönderdik? Çünkü üretim bandındaki makine parçayı yanlış kesti. (Semptom)
  2. Makine parçayı neden yanlış kesti? Çünkü makinenin kalibrasyonu bozulmuştu. (Görünen Neden)
  3. Kalibrasyon neden bozuldu? Çünkü aylık periyodik bakım yapılmadı. (Süreç Hatası)
  4. Periyodik bakım neden yapılmadı? Çünkü bakım teknisyeni eksik, mevcut ekip aşırı yoğun. (Kaynak Hatası)
  5. Bakım teknisyeni neden eksik? Çünkü İnsan Kaynakları bütçe kısıntısı nedeniyle 6 aydır yeni personel alımını durdurdu. (Kök Neden)

Eğer sadece 2. adımda dursaydınız (makineyi yeniden kalibre etseydiniz), sorun çözülmüş gibi görünecekti ama 1 ay sonra tekrar hata verecekti. 5 Neden analizi, sahadaki basit bir üretim hatasının gerçek kök nedeninin (Root Cause) "Yönetim Kurulunun Bütçe Kararı" olduğunu matematiksel bir zincirle ispatlar.

Düzeltici Faaliyet (Corrective Action)

Kök neden bulunduktan sonra devreye Düzeltici Faaliyet (Corrective Action) girer. Düzeltici faaliyet, hatalı ürünü tamir etmek değildir (Buna Düzeltme - Correction denir). Düzeltici faaliyet, o hatanın bir daha ASLA yaşanmamasını sağlayacak sistemsel değişikliği yapmaktır.

(Örneğin; bakım yapılmadığında makinenin çalışmasını otomatik olarak kilitleyen bir yazılım eklemek).

Bir yönetim sisteminin gücü (ISO 9001 Madde 10.2), geçmiş hatalarından ne kadar iyi ders çıkardığıyla ölçülür. Kök neden analizi, hataları (israfları) sistemin zekasını artıran (Lessons Learned) birer bilgi kaynağına dönüştüren mekanizmadır.